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總結(jié)

背景：面肌痙攣是一種運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為面部神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生短暫的或持續(xù)的無意識(shí)收縮。發(fā)病率約為11/十萬人。在我們團(tuán)隊(duì)所治療的病人中，從診斷到接受治療的平均時(shí)間間隔為8.2年，半數(shù)以上的病人在忍受病痛的情況下獨(dú)自尋求手術(shù)治療的可行性。嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)促使我們來寫這樣一篇文章，提高內(nèi)科醫(yī)生對于面肌痙攣的認(rèn)識(shí)、增加神經(jīng)外科治療方法的知識(shí)。

方法：這篇綜述基于針對性的文獻(xiàn)檢索和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)。

結(jié)果：面肌痙攣通常由動(dòng)脈壓迫面神經(jīng)引起的，壓迫發(fā)生于腦干的出腦干區(qū)（REZ，root exit zone）。 85%-95%的病人在局部注射肉毒毒素后癥狀獲得改善或顯著性改善，但是注射治療必須每3-4月重復(fù)一次。另一種可替代的治療方法——微血管減壓術(shù)獲得了85%的治愈率。

結(jié)論：局部肉毒毒素注射是一種安全的、接受度高的治療面肌痙攣的對癥療法。然而，長期來看，只有微血管減壓術(shù)能實(shí)現(xiàn)長期有效，這是一種相對低的風(fēng)險(xiǎn)和較高成功率的顯微外科手術(shù)治療。

面肌痙攣是一種由面神經(jīng)（第七腦神經(jīng)）所支配的肌肉發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙。這種運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為面部肌肉短期的或長期的不由自主的收縮。盡管這種障礙不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，然而對于患者來說卻是長期的折磨，并且逐漸會(huì)形成社交障礙。作為一種嚴(yán)重的社會(huì)心理的壓力源（psychosocial stressor），該病需要及時(shí)診斷和治療。

在我們的病人中，漫長的病史長達(dá)8.2年，另外，現(xiàn)實(shí)是超過50%的病人都是通過自身的搜尋信息找到手術(shù)治療方法。這也促使我們來寫這樣一篇文章。在這篇綜述文章中，我們旨在提高讀者對于這種疾病的認(rèn)識(shí)和關(guān)注。

在這篇文章中，我們將討論面肌痙攣的臨床特征、鑒別診斷、診斷方法，以及治療方法。除了已制定的按癥狀療法即局部肉毒毒素注射法以外，我們將主要集中在微血管減壓術(shù)這種療法上。因?yàn)檫@是目前為止長期效果最好的治療選擇。

方法

這篇文章基于選擇性的文獻(xiàn)檢索和對我們自己病人的數(shù)據(jù)的科學(xué)分析。文獻(xiàn)檢索主要集中在過去20年的研究，這些文獻(xiàn)都描述了較大規(guī)模的案例系列，有的案例系列甚至超過50個(gè)病例。

流行病學(xué)

面肌痙攣只有很少的流行病學(xué)數(shù)據(jù)可供病理學(xué)研究。奧姆斯特德郡一項(xiàng)從1960年到1984年的研究數(shù)據(jù)顯示[1]，平均發(fā)病率0.81/十萬人（女性）和0.74/十萬人（男性）。在所有人中的平均發(fā)病率為11/十萬人。面肌痙攣的女性發(fā)病率增長到14.5/十萬人，男性發(fā)病率增長到7.4/十萬人。男女性發(fā)病率之比為1:2 。據(jù)估計(jì)德國的患面肌痙攣的人數(shù)為8000～9000人。

Oslo，Norway等人[2]的研究展示了一個(gè)可比較的結(jié)果。病人在不同年齡階段的分布具有差異性。美國的數(shù)據(jù)顯示患病率最高的是在40～50歲，而在挪威患病率最高的人群卻是超過70歲的人群，達(dá)到39.7/十萬人。挪威的數(shù)據(jù)顯示，首次發(fā)病的年齡在54歲。所有病人中只有1%～6%的病人面肌痙攣的發(fā)病時(shí)間在30歲以前[3]。在我們團(tuán)隊(duì)的病人中，女性的患病率也高于男性（女性60%，男性40%）。

面肌痙攣的家族聚集性發(fā)病的情況比較少見[4]。兩側(cè)的面肌痙攣發(fā)病率占所有病例的2.6%[5]。我們的病人中尚未見雙側(cè)的面肌痙攣患者。

臨床表現(xiàn)，鑒別診斷

面肌痙攣的主要特征表現(xiàn)為由面神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生越來越嚴(yán)重的、不自主的、不規(guī)律、持續(xù)或非持續(xù)的抽搐[6]。面肌痙攣癥狀中最典型的是單側(cè)的。疾病開始的時(shí)候，大多數(shù)病人面肌痙攣首先發(fā)生在眼輪匝肌。逐步擴(kuò)展到該側(cè)臉的其他區(qū)域。在一些嚴(yán)重的病人中，甚至頸闊肌也受到影響（figure 1）。在大多數(shù)病例中，睡覺時(shí)也會(huì)伴隨相應(yīng)的癥狀[6]。我們有五個(gè)病人抱怨說能聽到敲擊的聲音，這可以用鐙骨肌的收縮來解釋。

Figure 1明顯右側(cè)面肌痙攣的患者，頸闊肌的牽連清晰可見

面肌痙攣的病人主要忍受社交方面帶來的心理壓力。更嚴(yán)重的是，嚴(yán)重的眼輪匝肌痙攣可能損傷兩側(cè)視力，進(jìn)而對閱讀和開車造成影響[7]。在心理壓力大和說話的情況下這些癥狀還會(huì)加重。很多病人都是由早期的臉部神經(jīng)麻痹經(jīng)過幾年的時(shí)間逐步發(fā)展成面肌痙攣。與其他運(yùn)動(dòng)障礙相比，面肌痙攣患者并沒有比普通人群更多的精神病理學(xué)反常表現(xiàn)（如焦慮癥）[8]。

面肌痙攣診斷方面的障礙在于與顱頸區(qū)其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病所區(qū)分。主要的診斷鑒別為：

[*]   眼瞼痙攣（Blepharospasm）
[*]   嘴及下頷肌張力異常癥（Oromandibular dystonia）
[*]   面神經(jīng)抽搐（Facial nerve tic）
[*]   咀嚼肌痙攣（Hemimasticatory spasm）
[*]   局灶性癲癇發(fā)作（Focal seizures）
[*]   協(xié)同性自動(dòng)運(yùn)動(dòng)（Synkinesias after facial nerve paralysis）[6]

與面肌痙攣完全單側(cè)的癥狀相比，眼瞼痙攣表現(xiàn)為雙側(cè)、無意識(shí)、多數(shù)情況下同步發(fā)作、眼瞼的對稱收縮；嘴及下頷肌張力異常癥表現(xiàn)為無意識(shí)的、重復(fù)性、持續(xù)性肌肉收縮，主要影響臉部的下部、嘴、上頜骨和下頜骨、舌頭及咽；面神經(jīng)抽搐表現(xiàn)為復(fù)雜的、協(xié)調(diào)的、多病灶運(yùn)動(dòng)模式，在左臉和右臉間來回轉(zhuǎn)換；與面肌痙攣相比，抽搐的典型特征是能被抑制[6]。簡單的局灶性癲癇發(fā)作（Simple focal seizures）在影響到面神經(jīng)的情況下很容易與面肌痙攣相混淆。協(xié)同性自動(dòng)運(yùn)動(dòng)是面神經(jīng)麻痹后導(dǎo)致由面神經(jīng)所支配的一些肌肉收縮。它只發(fā)生在隨意性運(yùn)動(dòng)的情況下。

面肌痙攣的診斷最終需要專業(yè)醫(yī)生來判定。

病因?qū)W和病原生理學(xué)

面肌痙攣的根本原因主要是因?yàn)橐粋€(gè)擴(kuò)張的或變形的血管壓迫到出腦干區(qū)（REZ）的面神經(jīng)[9]。病理解剖上稱為出腦干區(qū)，具有以下幾個(gè)特征：神經(jīng)纖維僅由蛛網(wǎng)膜包裹，而不包含神經(jīng)外膜。此外，無結(jié)締組織隔膜穿過各個(gè)神經(jīng)束。該區(qū)域同時(shí)也是中樞神經(jīng)（膠質(zhì)細(xì)胞）和外周神經(jīng)（許旺細(xì)胞）間的過渡帶[10]。所有這些特征均導(dǎo)致神經(jīng)纖維越來越高的易損性和對刺激（如壓迫）的敏感性。

由面神經(jīng)壓迫所導(dǎo)致的面肌痙攣的發(fā)病機(jī)理有幾種理論來解釋?！吧窠?jīng)末梢”假設(shè)理論認(rèn)為，神經(jīng)元間接觸異常和刺激異常發(fā)生于出腦干區(qū)。神經(jīng)元間接觸脈沖的傳導(dǎo)以相鄰神經(jīng)纖維病理性的脈沖傳導(dǎo)為特征[10-12]。異常的神經(jīng)傳導(dǎo)是受壓迫區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)的自發(fā)的發(fā)展。而“中樞派”則認(rèn)為這是腦干的面部運(yùn)動(dòng)核過度興奮[10,11]。對于患者發(fā)病年齡較大的解釋是“在整個(gè)生命過程中，神經(jīng)纖維逐步擴(kuò)張和伸長可能會(huì)影響小腦橋腦角中的血管?；颊哌€有一個(gè)獨(dú)特的共同點(diǎn)就是患有高血壓。隨著時(shí)間的流逝，最終導(dǎo)致血管和神經(jīng)接觸，從而引發(fā)壓迫。據(jù)推測，壓迫反過來導(dǎo)致局灶性脫髓鞘，從而導(dǎo)致上述的電生理過程。

此外，還有一些極其罕見的因素引發(fā)面肌痙攣，包括所有類型的小腦橋腦角的占位損傷（如神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫）[4,6]。腦干的病變也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀。這包括神經(jīng)膠質(zhì)瘤、脫髓鞘神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化、腦干梗死）。據(jù)報(bào)道這些癥狀可由面神經(jīng)的損傷導(dǎo)致的貝爾氏麻痹癥（Bell’s palsy）所觸發(fā)[4]。

在我們臨床中的110例患者中，我們清楚地發(fā)現(xiàn)出腦干區(qū)的壓迫是面肌痙攣的主要病因，只有兩例病人例外。

診斷性評價(jià)

臨床特征對于面肌痙攣的診斷至關(guān)重要。能幫助診斷的其他方法包括肌電圖（EMG）[13]和核磁共振成像（MRI）。核磁共振成像（MRI）還是一個(gè)很有用的工具，它可以排除小腦橋腦角中的病理性改變，如腫瘤和腦干損傷。高分辨率T2-序列（注：一種核磁共振技術(shù)的術(shù)語，是一種成像序列）對顯示可能的血管壓迫非常有效，如軸面剝離穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾（CISS）序列，這樣就可以看到腦脊液、神經(jīng)、和血管的高分辨率的視野（figure 2）。

Figure 2 CISS序列的軸面顯示腦干部位后下小腦動(dòng)脈（箭頭A）壓迫面部神經(jīng)（箭頭B）

Figure 3圖形顯示乙狀竇后入路開顱位置

在大多數(shù)病例中，小腦右下動(dòng)脈（inferior posterior cerebellar artery，PICA）或小腦前下動(dòng)脈（inferior anterior cerebellar artery ，AICA）是壓迫的主因。很少有椎動(dòng)脈或這些動(dòng)脈共同引發(fā)的壓迫。在很罕見的病例中，也有靜脈引發(fā)壓迫的報(bào)道。

藥物治療

治療面肌痙攣的藥物有卡巴咪嗪、氯硝安定、巴氯芬，以及具有同樣效果的抗驚厥藥，如加巴噴丁[6]。據(jù)報(bào)道，藥物治療成功率較低，使用不廣泛，效果不可持續(xù)?；谶@些原因，藥物治療在大多數(shù)研究中[6,14]被認(rèn)為是不滿意的，或者僅用于患者癥狀輕微的病例中。有報(bào)道稱，部分患者伴隨有嚴(yán)重的副作用（如疲勞、精疲力竭）且效果差。

肉毒毒素

肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，它能通過不可逆的阻塞突觸前神經(jīng)末梢的類膽堿的信號通路，從而導(dǎo)致肌肉麻痹[15]。自從20世紀(jì)80年代早期，肉毒毒素始用于局部注射治療面肌痙攣。從那時(shí)起，肉毒毒素注射療法成為面肌痙攣的標(biāo)準(zhǔn)對癥療法。據(jù)報(bào)道該療法具有顯著的減緩病人的癥狀，有效率85%-95%[6,16,17]。一般副作用有短暫的面神經(jīng)麻痹（23%）、復(fù)視（17%）、上瞼下垂（15%）、惡心、過敏反應(yīng)[6,14,16]。對肉毒毒素的抗體較少發(fā)現(xiàn)。

該療法最大的缺點(diǎn)是有效性有限、每3-4個(gè)月需重復(fù)注射[6,14,17]。這種療法只能改善癥狀。另外，據(jù)報(bào)道患者在持續(xù)注射肉毒毒素幾年之后療效明顯降低。

總的來說，肉毒毒素注射法是一種微創(chuàng)的、對面肌痙攣有顯著作用且副作用較小，甚至可在門診進(jìn)行。

對于某些類型的病人，局部肉毒毒素注射療法是唯一有效的治療手段。這種療法適用于某些不適合手術(shù)治療的患者。例如，患者對麻醉劑高度敏感，或這些患者的面肌痙攣不是由血管壓迫引起的。

微血管減壓術(shù)

面神經(jīng)的微血管減壓術(shù)是治愈面肌痙攣的唯一治療選擇。手術(shù)旨在去除出腦干區(qū)（REZ）血管對神經(jīng)的壓迫。血管對神經(jīng)造成壓迫是主要病因。手術(shù)需全身麻醉。為了觀察手術(shù)過程中耳蝸的和面部的神經(jīng)的改變，需要在手術(shù)進(jìn)行過程中對面神經(jīng)的肌電圖（EMG）和聽覺誘發(fā)電位（auditory evoked potentials）進(jìn)行監(jiān)測。使用乙狀竇后入路開顱術(shù)（retrosigmoidal craniotomy）（figure 3）暴露小腦橋腦角。在隨后的手術(shù)過程中，尤其注意檢查出腦干區(qū)的面神經(jīng)（figure 5），該面神經(jīng)發(fā)源于腦干。內(nèi)窺鏡檢查法對于確定血管壓迫位置很有效（figure 4，6）。因此，在我們醫(yī)院把內(nèi)窺鏡檢查法作為指導(dǎo)程序。

Figure 4內(nèi)窺鏡圖像（使用30°內(nèi)窺鏡拍攝）顯示了出腦干區(qū)的蝸神經(jīng)和面神經(jīng)的臨近部位，它們被小腦后下動(dòng)脈（PICA）環(huán)所壓迫（與figure 2是同一患者）

 


 

Figure 5小腦橋腦角區(qū)解剖示意圖：Ⅴ=三叉神經(jīng)；Ⅷ=蝸神經(jīng)；Ⅶ=面神經(jīng)；Ⅸ=舌咽神經(jīng)；Ⅹ=迷走神經(jīng)；Ⅺ=脊附屬神經(jīng)。

 



Figure 6不同類型的血管壓迫。Ⅶ=面神經(jīng)；Ⅷ=蝸神經(jīng)

a：由靠近腦干的靜脈（Ⅴ）所造成的壓迫；

b：椎動(dòng)脈（VA）和小腦右下動(dòng)脈（PICA）共同壓迫；

c：椎動(dòng)脈（VA）、下移的小腦右下動(dòng)脈（PICA）和小腦前下動(dòng)脈（AICA）共同壓迫。

臨床上通過在血管和腦干間的位置放置一個(gè)聚四氟乙烯海綿達(dá)到去壓迫的目的（figure 7）。在一些復(fù)雜案例中（例如患者的血管直徑過大或者血管硬化），則需要使用聚四氟乙烯吊索把產(chǎn)生壓迫的血管縫合到硬腦膜上，這樣才能夠完全去除壓迫。

 

 

Figure 7纖維手術(shù)將面神經(jīng)和血管分離后，在面神經(jīng)和血管間置入聚四氟乙烯海綿體，達(dá)到永久性防止血管壓迫。（Ⅶ=面神經(jīng)；小腦右下動(dòng)脈（PICA））

文獻(xiàn)報(bào)道微血管減壓術(shù)術(shù)后第一年的平均成功率為80%-88%[14,18,19]。這與我們的臨床試驗(yàn)結(jié)果相符（table）。隨訪結(jié)果顯示，6個(gè)月的手術(shù)成功率（手術(shù)成功指肌痙攣減少90%以上）為83%，18個(gè)月為87%。在癥狀改善有限或根本無效的病人中，手術(shù)不成功的主要原因是獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，如大直徑靜脈、動(dòng)脈位于面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間、極細(xì)長和在狹小的髓周空間里膨脹的椎動(dòng)脈[14,18,19]。

和其他任何外科手術(shù)一樣，微血管減壓術(shù)也存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。主要風(fēng)險(xiǎn)是短暫的或永久性的聽力損傷，甚至造成單側(cè)失聰。據(jù)報(bào)道，在一些規(guī)模較大的臨床研究中風(fēng)險(xiǎn)為1.5%-8%[14,18-21]。永久性的面神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)為0.7%-0.9%[9,22]。延遲的面神經(jīng)麻痹更普遍（病例數(shù)的3%-8%）。術(shù)后面神經(jīng)的起初功能完整。但是，在平均12天之后，手術(shù)一側(cè)的面神經(jīng)可能會(huì)突發(fā)急性的高水平的麻痹。與之相關(guān)的一個(gè)可能的原因是帶狀皰疹的激活。然而，到目前為止，面神經(jīng)的延遲麻痹的病原學(xué)還未確定[22]。幾乎所有患者都會(huì)隨著時(shí)間癥狀逐漸消失。微血管減壓術(shù)圍手術(shù)期危及生命的風(fēng)險(xiǎn)（如占位出血、小腦或腦干梗塞）小于1%。我們在臨床上還未遇到這樣的病例?？傊覀兛梢哉J(rèn)為該方法成功率高，風(fēng)險(xiǎn)水平是可接受的。事實(shí)上，患者因該手術(shù)療法得以長期免除疾病的痛楚。

TABLE

 

 

結(jié)論

局部肉毒毒素注射是一種可接受的、低風(fēng)險(xiǎn)的面肌痙攣治療方法。尤其是對于一些有很高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、溫和的面肌痙攣、不接受手術(shù)的患者，該法是最佳選擇。

關(guān)鍵信息：

?  面肌痙攣是一種由面神經(jīng)影響的肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙。導(dǎo)致面部肌肉不自主的持續(xù)或非持續(xù)的收縮，這主要發(fā)生在單側(cè)臉。

?  大多數(shù)病例的病因?yàn)橐粋€(gè)畸變的或擴(kuò)張的血管壓迫了出腦干區(qū)的面神經(jīng)。

?  臨床特征引領(lǐng)了面肌痙攣的診斷。選擇治療方案的難點(diǎn)在于和其他面部運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的區(qū)別。使用CISS程序的核磁共振成像對于診斷血管壓迫和其他顱內(nèi)病因是有顯著效果的。

?  最重要的癥狀療法是局部肉毒毒素注射。超過85%的受試病人的癥狀得到顯著改善。此療法的缺點(diǎn)是每隔幾個(gè)月就需要重復(fù)注射。

?  微血管減壓術(shù)是唯一的、永久性的有效率為85%的方法。

然而，要想長期免除病痛, 唯一能實(shí)現(xiàn)的治療手段只有微血管減壓手術(shù)，這是一個(gè)相對低風(fēng)險(xiǎn)高成功率的治療方法。選擇手術(shù)治療應(yīng)該向那些確定為面肌痙攣的所有的病人告知，有明確的臨床癥狀，因?yàn)檫@種治療代表的是唯一針對病因治療方式。尤其是在年輕病人,作者建議早期手術(shù)。因?yàn)椋谖覀兯姷降哪切┪唇?jīng)手術(shù)的患者（長期注射肉毒桿菌的患者）結(jié)果都是很差的，往往這時(shí)面部神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生了結(jié)構(gòu)性破壞，這是在我們在手術(shù)時(shí)常常親眼所見的。

 

 

 

 

 

 

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